статья размещена в номере 8 за декабрь 2012 года, на стр. 16-21
Зоб у детей: что должен знать педиатр и врач общей практики?
М.Е. Маменко, д.м.н., профессор,
заведующая кафедрой педиатрии факультета последипломного образования ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
Заболевания щитовидной железы занимают первое место в структуре эндокринной патологии человека. По оценкам экспертов ВОЗ, зобом страдают более миллиарда жителей Земли. Наличие тиреоидной патологии зачастую манифестирует неспецифическими проявлениями со стороны различных органов и систем, что делает проблему заболеваний щитовидной железы мультидисциплинарной. Периоды интенсивного роста и развития человека особенно требуют адекватного тиреоидного обеспечения. Поэтому своевременная диагностика, лечение и профилактика зоба – актуальная проблема не только для детской эндокринологии, но и для педиатрии в целом.
Определения
Щитовидная железа (ЩЖ) – эндокринный орган в форме бабочки, расположенный в норме на передней поверхности шеи.
Трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4) – йодсодержащие гормоны, синтезируемые щитовидной железой, секретируемые ею в кровь и реализующие свое влияние на периферии.
Тиреоидные гормоны (ТГ) регулируют процессы роста, развития, дифференцировки, обмена веществ и энергии, функциональную активность мозга, сердца, мышц и других органов и тканей человеческого организма.
Термин зоб обозначает любое увеличение щитовидной железы. Зоб не всегда свидетельствует о нарушенной функциональной активности данного эндокринного органа. Увеличенной может быть щитовидная железа, синтезирующая избыток ТГ (гипертиреоз) или их недостаточное количество (гипотиреоз). Однако в детском возрасте чаще всего именно за счет увеличения ЩЖ обеспечивается адекватный тиреоидный гормоногенез (эутиреоз). В любом случае увеличение щитовидной железы происходит под воздействием неблагоприятного фактора, а значит зоб – всегда явление патологическое, требующее проведения лечебных и профилактических мероприятий.
Этиология и патогенез
Какие же причины приводят к развитию зоба?
Наиболее распространенным во всем мире этиологическим фактором, приводящим к увеличению ЩЖ, является йодный дефицит (ЙД).
Основа функциональной активности щитовидной железы состоит в захвате йода из крови человека для вовлечения его в тиреоидный синтез. В теле взрослого человека содержится 15-20 мг йода, 70-80% которого сконцентрировано в щитовидной железе. В условиях ЙД интратиреоидное содержание микроэлемента может снизиться до 20 мкг. В йодобеспеченных регионах щитовидная железа использует 60 мкг йода каждый день, для того чтобы поддержать тиреоидный синтез и сбалансировать потери. Трансмембранный транспорт осуществляется против градиента концентраций: в 20-50 раз выше в ЩЖ, чем в плазме.
На апикальной мембране тиреоцита при помощи фермента тиреопероксидазы и перекиси водорода происходит окисление йода и его присоединение к тирозольному остатку тиреоглобулина, образуя монойодтирозин и дийодтирозин. Эти два соединения являются прекурсорами ТГ. Под влиянием тиреопероксидазы соединение монойодтирозина и дийодтирозина приводит к образованию Т3, а слияние двух дийодтирозинов формирует Т4.
Йод составляет 59 и 65% молекулярной массы Т3 и Т4 соответственно. В ЩЖ йод в соединении с тиреоглобулином накапливается в коллоиде тиреоидных фолликулов.
В настоящее время Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным комитетом по контролю за йоддефицтными заболеваниями рассчитаны и утверждены рекомендованные уровни ежедневного потребления йода, которые обеспечивают адекватный тиреоидный гормоногенез и, следовательно, предотвращают развитие йоддефицитных заболеваний (табл. 1).
Таблица 1. Рекомендованные уровни йодного поступления в организм
Возраст или категория населения
Рекомендованные нормы потребления, мкг/л
Дети 0-5 лет
90
Дети 6-12 лет
120
Подростки старше 12 лет
150
Беременные
250
Женщины в период лактации
250
Безусловно, к развитию зоба могут приводить и другие причины. Так, в странах с избыточным поступлением йода в организм человека, например в Японии, а также на территориях, где ЙД ликвидирован путем принятия законов о массовой йодной профилактике, общая распространенность зоба в детской популяции значительно ниже, а в его структуре доминируют болезнь Хашимото и болезнь Грейвса.
Болезнь Хашимото – аутоиммунный тиреоидит, сопровождающийся деструкцией тиреоидной ткани, что в свою очередь приводит к снижению уровня синтеза ТГ. В ответ на снижение их концентрации в сыворотке крови гипофиз увеличивает продукцию тиреотропного гормона (ТТГ). Избыточная стимуляция ЩЖ тиреотропным гормоном гипофиза приводит к ее увеличению и формированию зоба.
Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) – другая распространенная причина увеличения щитовидной железы. Заболевание развивается вследствие продукции иммунной системой тиреостимулирующих антител, которые вызывают не только разрастание щитовидной железы, но и гиперпродукцию ТГ (синдром гипертиреоза).
К значительному увеличению тиреоидных объемов может привести образование множественных узлов (многоузловой зоб), травмы и инфекции ЩЖ, генетические дефекты, опухоли (доброкачественные и злокачественные). Однако в педиатрической практике эти заболевания щитовидной железы встречаются крайне редко.
По данным Министерства здравоохранения Украины, как минимум каждый десятый ребенок школьного возраста в стране имеет диффузный нетоксический зоб, общепризнанной причиной которого во всем мире считается ЙД. В общей структуре тиреоидной заболеваемости на его долю приходится более 97% случаев (рис. 1).
_1.gif)
В отношении диффузного нетоксического зоба часто традиционно используются термины эндемический и спорадический. В обоих случаях подразумевается нехватка йода в питании населения в целом или отдельного индивидуума в частности. Длительное время действительно йоддефицитный зоб считался локальной (эндемичной) проблемой для горных районов планеты. В настоящее время доказано существование ЙД как проблемы на популяционном уровне в 130 континентальных странах мира. Поэтому термин «эндемический» все реже используется в научной литературе, поскольку проблема распространенности зоба является скорее глобальной, чем локальной. Тем более что этиология, патогенез, диагностика и терапия данного заболевания едины для его «эндемической» и «спорадической» форм.
Механизм развития йоддефицитного зоба
В условиях недостаточного йодного поступления возникают условия для снижения уровня синтеза гормонов щитовидной железы – гипотироксинемии. В ответ на снижение концентрации ТГ в сыворотке крови гипофиз увеличивает секрецию ТТГ. Таким образом, именно гипотироксинемия является основным пусковым механизмом развития диффузного нетоксического зоба (рис. 2).
_2.gif)
Функциональной единицей клеточной организации щитовидной железы является фолликул. Он состоит из люмена, наполненного вязким коллоидом, и одного слоя эпителиальных клеток, замкнутых базальной мембраной. Процесс формирования зоба заключается в увеличении количества тиреоцитов и фолликулов (гиперплазия), а также росте объема клеток (гипертрофия). Кроме ТТГ, на этот процесс влияют другие интратиреоидные факторы роста. При этом тиреотропин преимущественно отвечает за развитие гипертрофии, а снижение интратиреоидной концентрации йода – за индукцию репликации клеток.
Благодаря увеличению в объеме щитовидной железы и активизации интратиреоидного захвата йода на определенное время удается достичь нормализации тиреоидного гормоногенеза. Поэтому функциональное состояние щитовидной железы на начальных этапах развития диффузного нетоксического зоба чаще оценивается как эутиреоидное. Однако в условиях сохраняющегося ЙД эпизоды гипотироксинемии повторяются, приводя к дальнейшему увеличению щитовидной железе, образованию в ней узлов. Большой коллоидный зоб является реакцией дезадаптации. Низкое содержание йода в увеличенной щитовидной железе при высокой концентрации ТТГ приводит к снижению степени йодизации тиреоглобулина. Чрезмерный гидролиз и дейодинация свободных йодтирозинов способствует вымыванию части йода из тиреоцитов. В этих условиях увеличиваются потери йода с мочой, что может быть ошибочно воспринято как улучшение йодного обеспечения, но на самом деле приводит к формированию «порочного круга».
Учитывая тот факт, что с точки зрения патоморфологии увеличение щитовидной железы происходит одновременно путем гипертрофии имеющихся структурных элементов, а также за счет увеличения их абсолютного количества, применение термина «гиперплазия» в отношении увеличенной ЩЖ является некорректным. Любое разрастание тиреоидного объема в настоящее время обозначается термином «зоб».
Что такое зобогены и какую роль они играют в развитии зоба?
На морфофункциональное состояние щитовидной железы, кроме природного ЙД, влияет целый ряд факторов окружающей среды, получивших название зобогенов или, в современной научной трактовке, «эндокринных дизрапторов». Единого взгляда на их роль в формировании диффузного нетоксичного зоба у детей не существует. Не разработано и универсальной классификации зобогенов.
В настоящее время большинство исследователей приходят к выводу, что на эндокринную систему человека постоянно влияет значительное количество патологических факторов (дизрапторов), эффекты большинства из которых имеют дозозависимый характер.
К зобогенам природного происхождения можно отнести:
• вещества, которые содержатся в некоторых растениях (тиоционаты, цианогликозиды, фитоэстрогены, флавоноиды белокачанной капусты, репы, сои, кукурузы);
• геохимические особенности местности (высокое содержание в грунте подвижного марганца, низкое содержание цинка, кобальта и селена);
• воду высокой степени общей минерализации и жесткости;
• высокое содержание фтора в питьевой воде.
К дизрапторам антропогенного происхождения относят:
• пестициды (гербициды, фунгициды, инсектициды);
• химические вещества промышленного происхождения (бифенолы пластиковых упаковок, алкилфенолы бытовых детергенов, УФ-фильтры косметических средств, компоненты детских красок, игрушек и др.);
• радиационное загрязнение территории;
• поллютанты, которые образуются при добыче угля и в промышленности;
• хлорирование питьевой воды;
• медицинские препараты и др.
Имеет значение сбалансированность рациона человека, в первую очередь по таким нутриентам, как белок, железо, витамин А, цинк и селен. Кроме того, негативно влияет на функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы курение, как активное, так и пассивное.
Безусловно, одним из значимых патологических факторов является загрязнение окружающей среды. Большая часть населения Украины живет в небезопасных экологических условиях, что негативно влияет на качество и продолжительность жизни. Наиболее интенсивное влияние комплекса неблагоприятных медико-социальных и экологических факторов ощущают на себе жители областей, где расположены предприятия металлургической, угольной, химической, строительной и атомной индустрии.
Длительное время влияние экологических факторов на формирование заболеваний щитовидной железы у населения промышленных регионов Украины абсолютизировалось. Однако экспериментальные исследования последних лет в области эндокринологии позволили установить ряд патогенетических механизмов, приводящих к развитию тиреоидной патологии при воздействии зобогенов.
Угроза для ЩЖ состоит в нарушении тиреоидного синтеза на различных этапах:
• снижении интратиреоидного усвоения йода за счет блокады Na+/I–-симпортера;
• снижении функциональной активности тиреопероксидаз;
• нарушении транспорта, распределения и дейодинации ТГ в печени.
Описанные эффекты способны приводить к относительной йодной недостаточности даже в условиях адекватного йодного обеспечения. При существовании ЙД в регионе негативное влияние зобогенов на щитовидную железу многократно усиливается. Большинство исследователей в настоящее время считают, что йодная профилактика является единственным способом защиты ЩЖ от негативного воздействия эндокринно-активных веществ.
Клиническая картина и диагностика зоба
Как клинически проявляется зоб?
Если функциональная активность щитовидной железы сохранена (эутиреоз), то жалоб у пациента может не быть. Только при значительном объеме зоба ребенка могут беспокоить неприятные ощущения в области шеи, ощущение кома при глотании, чувство нехватки воздуха. Иногда родители обращают внимание на изменившуюся форму шеи ребенка.
При снижении функциональной активности ЩЖ (гипотиреоз, чаще субклинический, реже – манифестный) ребенок может отставать в физическом и нервно-психическом развитии. Отмечается снижение памяти, внимания, непереносимость холода, отсутствие прибавки массы тела, запоры, нарушения ритма сердца, снижение АД и другие клинические симптомы гипотиреоза.
Следует помнить, что периоды гипотироксинемии сопровождают развитие и эутиреоидного зоба. Поэтому отдельные жалобы, характерные для гипотиреоза, могут быть и у ребенка с нормальными на момент обследования показателями тиреоидного гормоногенеза.
Первичная диагностика заболеваний щитовидной железы у детей
Наиболее простым и доступным методом оценки состояния щитовидной железы является пальпация. Современная классификация зоба адаптирована экспертами для проведения массового скрининга заболеваний ЩЖ и учитывает особенности роста ребенка. Объем одной доли щитовидной железы в норме не превышает размер дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого (табл. 2). Если объем хотя бы одной доли превышает этот размер или даже при сохранении нормальных размеров удается пропальпировать узловые образования – констатируется наличие зоба I степени. Если же зоб виден при нормальном положении шеи – у ребенка имеет место зоб II степени.
Таблица 2. Классификация зоба по данным пальпации (рекомендации ВОЗ/Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями [МСКЙДЗ] 2001, 2007)
Степень увеличения ЩЖ
Характеристика
Степень 0
Зоба нет (каждая из долей ЩЖ не превышает размер дистальной фаланги большого пальца руки пациента)
Степень I
Зоб пальпируется, но не заметен при обычном положении шеи. Узловые образования в ЩЖ при сохранении ее размеров
Степень II
Зоб заметен при обычном положении шеи
Примечание: ЩЖ – щитовидная железа.
Пальпация щитовидной железы при диффузном нетоксическом зобе безболезненна. Орган мягко-эластической консистенции, подвижный, поверхность его ровная.
Если пальпаторно выявлен зоб, ребенку необходимо провести ультразвуковое исследование, являющееся более точным и чувствительным методом оценки изменений объема и структуры щитовидной железы.
При этом объем каждой доли рассчитывают по формуле:
V (мл) = 0,479 толщина (см)
ширина (см) длина (см)
Объем щитовидной железы является суммой объемов двух долей без учета перешейка.
Нормальный объем ЩЖ
Величайший враг Малдера — это Курильщик, который несмотря на очевидную злонамеренность, придерживается весьма высокого мнения о Малдере. Бывало, он откровенно издевался над тщетностью поисков Малдера, и, тем не менее, однажды заметил своему сыну Джеффри Спендеру: «По сравнению с Малдером ты полное ничтожество» (серия Two Fathers). Также Малдер враждует с Алексом Крайчеком, убийцей его отца; Крайчек одно время работал с Фоксом в качестве двойного агента одновременно ФБР и Консорциума, а будучи разоблачённым, исчез, чтобы периодически появляться в качестве убийцы на службе Консорциума или игрока с собственными целями. Впрочем, цели Крайчека не всегда были ясны. Иногда он даже помогал Малдеру, и даже после смерти являлся ему как призрак, чтобы помочь.
Личность
Малдер известен своим сардоническим чувством юмора, сохраняющимся даже перед лицом грозных опасностей и удивительных происшествий, а его фирменные плоские шутки (большинство из которых сочинены на ходу Дэвидом Духовны), как правило, легкомысленны и циничны.
Он спортивен, интересуется бейсболом и баскетболом, его любимые команды это New York Yankees и New York Knicks. Бывает, сам играет в баскетбол, а также бросает баскетбольный мяч у себя дома, когда ему скучно. Регулярно занимается бегом.
О его национальности и религиозных убеждениях ничего точно неизвестно, однако фамилии его родителей и события фильма указывают на то, что они протестанты голландского происхождения. В восприятии Скалли он также принадлежит к христианам (во время своих галлюцинаций про смерть Малдера Скалли видит установленные над его гробом крест). В восьмом сезоне происходят ещё одни похороны Малдера, во время которых священнослужитель читает стихи из Нового Завета. Есть некоторые намёки на то, что Малдер еврей, как в эпизодах «Кадеш» и «Поездка», однако в сериале никогда не встречаются сцены семейных или общинных христианских или иудаистских церемоний с участием Фокса. Сам исполнитель роли Дэвид Духовны заметил, что представлял Малдера как еврея[1]. В то же время, несмотря на веру в паранормальные явления, Малдер часто пренебрежительно относится к религии («Откровения», «Все души»). Однако в конце сериала Малдер с надеждой говорит о жизни после смерти и с благоговением прикасается к наперсному кресту Скалли. Это говорит о том, что как Скалли преодолела скептицизм и согласилась с верой Малдера в паранормальное, так и Малдер принял мысль о возможности существования Бога.
Малдер почти никогда не спит в кровати, хотя кровать у него есть и даже с водяным матрасом («Понедельник»). Спальня в его квартире используется скорее как склад и полностью завалена барахлом. Он спит на диване, предпочитая засыпать под звук телевизора.
Привычка Малдера к просмотру порно одна из постоянных шуток в сериале. Порой он смотрит его просто чтобы заснуть, а иногда от скуки, как другие люди смотрят телешоу. Провидец Клайд Бракман («Упокоение Клайда Бракмана») как-то предсказал, что Малдер умрёт от сексуального самоудушения.
У Малдера неважное чувство направления, он запросто может заблудиться в здании, свернув не в тот коридор, и плохо умеет пользоваться картой. Не очень уютно себя чувствует в лесу или просто за городом, хотя и заметил однажды Скалли, что выйдя на пенсию, хотел бы жить в деревне («Дом»).
Малдер редко употребляет алкоголь, но уж если выпивает, то напивается допьяна. Любит смешивать водку с концентратом апельсинового сока («Сизигия»). Его знаменитая привычка грызть семечки подсолнуха, по его утверждению, перенята им от отца. В первом сезоне («Огонь») у него обнаруживается пирофобия (из-за пережитой в детстве трагедии со сгоревшим домом его друга), но в дальнейшем она никак не проявляется. Также он признаёт, что не любит насекомых («Война копрофагов»). В одном из эпизодов Малдер утверждает, что не различает красный и зеленый цвета («Сыро Смонтировано»).
У Малдера выдающаяся память, он называет это «проклятием фотографической памяти».
Также Малдер является переученным левшой, из-за чего периодически путает лево и право, как и все переученные левши.
Малдер неодобрительно относится к использованию наркотиков в лечении психологических расстройств и заявляет, что он не фрейдианец, хотя сам использовал психотропные средства во время сеанса регрессивного гипноза, чтобы больше вспомнить о похищении сестры в детстве.
Интересные факты
Плакат «I want to believe» (подобный плакат висит в его кабинете)
* На стене кабинета Малдера висит плакат с изображением летающей тарелки и надписью «I want to believe» («Я хочу верить»). Плакат стал популярным интернет-мемом[2].
* Номер мобильного телефона Малдера (202) 555-9355.
* Фокс живёт в пригороде американской столицы — в городе Александрия в Виргинии. Адрес Малдера — #42, 2630 Hegal Place, Alexandria, VA 23242. 23242 — это почтовый код Ричмонда, штат Виргиния, а 42 — это намёк на ответ на главный вопрос жизни, вселенной и всего такого.
* Номер жетона Малдера — JTT047101111.
* Пароль на компьютере Малдера — TRUSTNO1 (англ. Trust no one — не доверяй никому). При наборе пароль отображается буквами, а не звёздочками, как везде.
* Электронный адрес Малдера при тайной переписке со Скалли — trust_no1@mail.com
* Номер карточки социального страхования Малдера — 123-32-1321.
* У Малдера есть аквариум с золотой рыбкой, о которой в его отсутствие заботится Скалли.
* Малдер терпеть не может своё имя Фокс и утверждает, что заставил родителей называть его по фамилии ещё в детстве. Тем не менее, и мать, и отец в сериале называют его по имени.
* Фамилия Малдера имеет голландские корни, она означает «мельник». Крис Картер говорит, что Малдер — это девичья фамилия его матери.
* Согласно эпизоду «Необычные подозреваемые» рост Малдера примерно 183 см, вес — порядка 77 кг. Цвет глаз — зелёный.
* Малдер смотрел «План 9 из открытого космоса» 42 раза (ещё одна ссылка на «Путеводитель для путешествующих автостопом по галактике») и заявляет, что этот фильм настолько дешёвый, но настолько мудрый, что полностью отключает в мозгу центры логики и пробуждает интуицию.
* Согласно эпизоду «За морем» у Малдера 0 (первая) группа крови, резус-фактор отрицательный.
* По собственному признанию (эпизод «Сыро смонтировано»), Малдер дальтоник. Что интересно, ФБР предъявляет довольно строгие требования к физическим кондициям специальных агентов[3], так что неясно, каким образом Малдер вообще попал на полевую работу. Однако такое возможно, если учесть слова самого Малдера о том, что он всего лишь «не различает некоторые цвета на определенном подуровне сознания», что и помогает ему избежать воздействия цветовой гаммы, излучаемой устройством, внедренным в телевизионные коммуникации. То есть, дальтонизм Малдера не является абсолютным.
* Малдера много раз считали мёртвым. Бывало, он инсценировал собственную смерть, а бывало, его буквально возвращали с того света, успев предварительно устроить похороны, в первый раз с пустым гробом («Путь Благословенных»), а во второй — похоронить Малдера по настоящему и затем эксгумировать («Этого Не Может Быть», «Живой Мертвец», «Три Слова»)
Добавлено (02.10.2010, 01:04)
---------------------------------------------
За роль в Секретных Материалах Дэвид Духовны получил три Золотых Глобуса (Golden Globe), то есть был признан Лучшим Актером телесериала. Он также был награжден двумя наградами Гильдии Киноактеров (Screen Actors Guild) и наградой ТВ-критиков (TV Critic's Award). В течение четвертого сезона X-Files он получил награду Эмми (Emmy Award) в номинации Лучшего Актера драматического сериала и был выдвинут на звание Выдающегося Актера комедийного сериала (Emmy Award) за роль в Larry Sanders Show (1997).
Фильмы с участием Дэвида Духовны:
Kalifornia; The Rapture; Don't Tell Mom the Babysitter's Dead; Julia Has Two Lov
