Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова)
Болезнь Грейвса названа по имени ирландского врача, описавшего несколько ее случаев в 1835 году. В Европе эта болезнь известна как Базедова болезнь. В России данное заболевание называют диффузный токсический зоб (ДТЗ) или тиреотоксикоз. ДТЗ – наиболее частая причина тиреотоксикоза в России, и им заболевает примерно один из 100 человек. Похоже, что его частота даже увеличивается. Эта болезнь передается по наследству, хотя она проявляется не у каждого члена семьи, в которой встречается это заболевание. Она чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Антитела, стимулирующее щитовидную железу
ДТЗ является аутоиммунным заболеванием. Он вызван присутствием в крови аномального белка, который называют "антитело, стимулирующее щитовидную железу". Это антитело стимулирует неконтролируемую выработку щитовидной железой больших количеств гормона щитовидной железы. В норме, выработка антител, стимулирующих щитовидную железу (и других аномальных антител) предотвращается системой контроля. Эта система состоит из клеток крови, которые называются суппрессорными и хелперными лимфоцитами, клетками киллерами, а также других компонентов. Супрессорные лимфоциты подавляют нежелательные лимфоциты.
Для установления диагноза у большинства пациентов с ДТЗ не обязательно измерять количество в крови антитела, стимулирующего щитовидную железу.
Симптомы и признаки тиреотоксикоза при ДТЗ обусловлены действием избыточного количества гормона щитовидной железы на функции и метаболизм организма. Обычными симптомами являются похудание, нервозность, раздражительность, непереносимость жаркой погоды, повышенная потливость, тремор и мышечная слабость. Другими признаками являются частый пульс, потеря жировой клетчатки и мышечной массы, увеличение щитовидной железы (зоб), дрожь в пальцах и горячая, влажная, тонкая кожа.
Примерно у 50 % пациентов имеются значительные глазные признаки (эндокринная офтальмопатия). Глаза, выступающие из орбит, покрасневшие и увлажненные, а веки припухлые. Очень часто глаза не могут нормально двигаться, так как опухшие мышцы глаз неспособны к точным движениям. У остальных 50 % пациентов с ДТЗ могут быть слабо выступающие глаза, вследствие спазма мышц век, что делает их широко раскрытыми (это глазные симптомы тиреотоксикоза, обусловленные гиперчувствительностью к катехоламинам).
Гормоны щитовидной железы оказывают многообразное действие на организм, и это отражается в симптомах и признаках. Проще говоря, все процессы метаболизма "ускоряются": например, учащается пульс (свыше 100), учащается стул (понос), и повышается активность потовых желез. Нервная система тоже стимулируется так, что пациент становится раздражительным и нервным. Несмотря на увеличенный аппетит, пациент обычно теряет вес, поскольку поступающая пища не может компенсировать ускоренный распад белков в организме. В результате пациент становится худым, горячим и нервным с "выпученными" глазами и зобом – классическая клиническая картина, легко узнаваемая любым врачом, который встречался ранее с такими пациентами.
Схема нарушения функции при тиреотоксикозе
ТРФ – тиреоидный релизинг фактор
ТТГ – тиреотропный гормон
ТГ–- тиреоидные гормоны (Т3 и Т4)
(-) –- ингибирующий эффект
(+) – стимулирующий эффект
Поскольку ДТЗ вызван генетически обусловленным нарушением иммунной системы, этот случай очень сложный и, в настоящее время, отсутствует специфический метод лечения аномалии, лежащей в основе этой болезни. Так как конечным результатом этой болезни является чрезмерная стимуляция функции щитовидной железы, лечение симптомов не представляет трудности – можно хирургическим путем удалить часть щитовидной железы (тиреоидэктомия), разрушить клетки щитовидной железы радиоактивным йодом, или заблокировать выработку гормона щитовидной железы препаратами, которые тормозят функцию щитовидной железы.
Радиоактивный йод
Хотя лечение радиоактивным йодом гораздо проще и удобнее, его использование для лечения лиц молодого возраста и детей вызывает опасения в связи с возможным вредным воздействием облучения. Радиоактивный йод используют свыше 40 лет, при этом не было получено убедительных данных о каких-либо вредных его последствиях. Большинство специалистов по щитовидной железе рекомендуют его применение у всех пациентов в возрасте старше 20-25 лет, страдающих ДТЗ; некоторые используют его и для лечения детей.
Радиоактивный йод обычно принимают в виде капсул. Дозу облучения рассчитывают, исходя из размера зоба, с помощью теста на "Поглощение щитовидной железой ". Поскольку для полного проявления действия радиоактивного йода требуется несколько недель, до наступления полного эффекта пациенту назначают таблетки, подавляющие активность щитовидной железы:
Препараты, тормозящие функцию щитовидной железы
Прием препаратов, тормозящих функцию щитовидной железы (пропилтиоурацил и тиамазол) практически обязателен для детей и взрослых в возрасте до 20-25 лет. Эти препараты можно также использовать в любом возрасте для ослабления проявлений болезни, или перед удалением железы. Этот вид лечения имеет два основных недостатка.
1) пациенты должны принимать таблетки в течение многих месяцев или лет.
2) после прекращения лечения вероятность того, что болезнь не рецидивирует, составляет только около 50 %.
Кроме того, у небольшого процента пациентов развиваются побочные эффекты. В конечном итоге большинству пациентов потребуется проводить лечение радиоактивным йодом или делать тиреоидэктомию. Другие препараты, которые можно назначать для снижения симптомов тиреотоксикоза – это бета-блокаторы. Это лекарство блокирует действие избыточного количества гормонов щитовидной железы на сердце, кровеносные сосуды и нервную систему, но не оказывает прямого воздействия на щитовидную железу.
Тиреоидэктомия
Хирургическое лечение обычно рекомендуют 80 % пациентов в возрасте до 20 лет, у которых имеется рецидив тиреотоксикоза после приема препаратов, тормозящих функцию щитовидной железы. Тиреоидэктомию рекомендуют также пациентам любого возраста, у которых зоб настолько велик, что он зажимает дыхательное горло (трахею) или мешает прохождению пищи. Для тиреоидэктомии необходимо поместить пациента в больницу примерно на 5 дней для удаления всей железы за исключением небольшой ее части.
После лечения радиоактивным йодом или тиреоидэктомии, предполагается, что осталась достаточная масса щитовидной железы для того, чтобы она функционировала нормально. Иногда железа опять становится гиперактивной, поскольку аномальное стимулирующее антитело еще вырабатывается лимфоцитами. У других пациентов наблюдается явная тенденция к снижению активности оставшейся щитовидной железы (гипотиреоз) - примерно 80 % пациентам с ДТЗ потребуется заместительная терапия гормоном щитовидной железы в течение всей жизни. Это не представляет сложности, коль скоро гипотиреоз выявлен и лечится. Значительно большую проблему представляют пациенты с рецидивом тиреотоксикоза вследствие удаления недостаточной массы железы или недостаточной дозы радиоактивного йода. Действительно, некоторые специалисты намеренно разрушают щитовидную железу с тем, чтобы предотвратить рецидив тиреотоксикоза, и немедленно начинают лечение гормоном щитовидной железы в связи с гипотиреозом.
Другие причины тиреотоксикоза
В России ДТЗ болеют, по крайней мере, 90 % всех пациентов с тиреотоксикозом. Гипертиреоз встречается также у пожилых пациентов, имеющих давний узловой зоб.
В йоддефицитных регионах частой причиной синдрома тиреотоксикоза является токсическая аденома и многоузловой токсический зоб.
Другими редко встречающимися причинами тиреотоксикоза являются болевой (подострый) тиреоидит, вызванный вирусной инфекцией щитовидной железы, при котором тиреотоксикоз вызван утечкой гормонов щитовидной железы из опухшей, поврежденной железы и "бессимптомный" тиреоидит, представляющий сходное заболевание, но не сопровождающееся болезненным отеком щитовидной железы.
