Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, тиреотоксикоз, гипертиреоз)

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, базедова болезнь, базедов зоб, болезнь Грейвса) - наиболее распространенное заболевание щитовидной железы, возникающее вследствие повышенной продукции тиреоидных гормонов. При этом, как правило, отмечается диффузное увеличение ее размеров. Заболевание чаще встречается среди городского населения в возрасте от 20 до 50 лет в основном у женщин.

Этиология и патогенез

В настоящее время диффузный токсический зоб (ДТЗ) рассматривается как генетическое аутоиммунное заболевание. Его наследственный характер подтверждается тем, что наблюдаются семейные случаи зоба, выявляются тиреоидные антитела в крови родственников больных, отмечаются высокая частота других аутоиммунных заболеваний среди членов семьи (сахарный диабет 1-го типа, болезнь Аддисона, пернициозная анемия, myastenia gravis) и наличие специфических HLA-антигенов (HLA B8, DR3). Развитие заболевания нередко провоцирует и эмоциональное напряжение.

Патогенез ДТЗ обусловлен наследственным дефектом, по-видимому, дефицитом супрессоров Т-лимфоцитов, что ведет к мутации запрещенных клонов хелперов Т-лимфоцитов. Иммунокомпетентные Т-лимфоциты, реагируя с ауто-антигенами щитовидной железы, стимулирует образование аутоантител. Особенность иммунных процессов при диффузном токсическом зобе состоит в том, что аутоантитела оказывают стимулирующее действие на клетки, ведут к гиперфункции и гипертрофии железы, тогда как при других аутоиммунных заболеваниях аутоантитела оказывают блокирующее действие, либо связывают атиген.

Сенсибилизированные В-лимфоциты под действием соответствующих антигенов образуют специфические иммуноглобулины, стимулирующие щитовидную железу. Они объединены под общим названием TSI. Наиболее изученными являются длительно действующий стимулятор щитовидной железы - LATS (Long cting thyroid stimulator). Он обнаруживается в сыворотке больных тиреотоксикозом в 14-76% случаев. При тиреотоксикозе в сочетании с экзофтальмом и претибиальной микседемой LATS выделен в 89% случаев. Предполагаемой причиной секреции иммуноглобулинов является дефицит или снижение функциональной активности Т-супрессоров. TSI не являются строго специфичным признаком диффузного токсического зоба. Эти антитела обнаружены у больных подострым тиреоидитом, тиреоидитом Хасимото.

Наряду с TSI-антителами к рецептору цитоплазматических мембран тиреоидитов (возможно, рецептору ТТГ) у больных диффузным токсическим зобом часто обнаруживают антитела к другим тиреоидным антигенам (к тиреоглобулину, второму коллоидному компоненту, микросомальной фракции, нуклеарному компоненту). Более высокая частота выявления антител к микросомальной фракции-наблюдается у больных, получавших препараты йода. Учитывая тот факт, что именно они оказывают повреждающее действие на фолликулярный эпителий щитовидной железы, можно объяснить развитие синдрома Jod-Basedow (йодбазедов) при длительном применении йодистых препаратов у больных диффузным токсическим зобом или эндемическим зобом. Повреждение фолликулярного эпителия ведет к массивному поступлению в кровеносное русло тиреоидных гормонов и выявлению клинической картины тиреотоксикоза или его обострения после предшествующей ремиссии на фоне приема йодистых препаратов. Йодный базедовизм по клинической картине не отличается от настоящей базедовой болезни. Отличительным признаком гипертиреоза, обусловленного приемом йода, является отсутствие или низкое поглощение изотопов йода щитовидной железой.

Ранее считали, что гипертиреоз развивается при повышении продукции тиреотропного гормона. Оказалось, что уровень ТТГ при этом заболевании не изменен или чаще снижен вследствие подавления функции гипофиза высокими концентрациями тиреоидных гормонов. В редких случаях встречаются больные с ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза, при этом содержание ТТГ в плазме значительно повышено, не отмечается реакции ТТГ на ТРГ. При некоторых формах заболевания одновременно обнаруживается повышенное содержание в крови ТТГ и тиреоидных гормонов. Полагают, что имеется частичная резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам, в результате чего развивается симптоматика тиреотоксикоза.

Патанатомия

Диффузный токсический зоб классифицируется как первичная тиреоидная гиперплазия и гипертрофия. Поверхность железы гладкая, на разрезе ее вещество плотное, однородного строения, серовато-розового цвета, иногда блестящее или коллоидного вида. Могут встречаться мелкоточечные белесоватые включения (лимфоидные инфильтраты), очаги или прослойки фиброзной ткани. Гистологически мы различаем три основных варианта ДТЗ: I - гиперпластические изменения в сочетании с лимфоидной инфильтрацией; 2 - без лимфоидной инфильтрации; 3 - коллоидный пролиферирующий зоб с морфологическими признаками повышения функции тиреоидного эпителия.

Первый вариант - классический. Для него характерна усиленная пролиферация тиреоидного эпителия с образованием сосочковых выростов в фолликуле, что придает им звездчатый вид. Фолликулярный эпителий обычно низкий, цилиндрический или кубический. Лимфоидная инфильтрация стромы выражена в различной степени, носит очаговый характер. При ее слабой выраженности очажки лимфоидных клеток локализуются преимущественно под капсулой. Существует прямая связь между степенью проявления лимфоидной инфильтрации и титром антитиреоидных антител, а также силой онкоцитарно-клеточной реакции. В таких железах иногда отмечается развитие фокального аутоиммунного тиреоидита. В ряде случаев наблюдается исход ДТЗ в аутоимунный тиреоидит.

Второй вариант болезни встречается преимущественно у лиц молодого возраста. Гиперплазия тиреоидного эпителия выражена особенно сильно. Пролиферация тиреоидного эпителия сопровождается новообразованием мелких фолликулов, выстланных цилиндрическим и реже кубическим эпителием. Основная масса таких фолликулов содержит небольшие количества жидкого интенсивно резорбирующегося коллоида или лишена его. Располагаются фолликулы вплотную друг к другу. Это так называемый тип строения железы.

Коллоидный пролиферирующий зоб в отличие от эндемического коллоидного зоба характерная усиленной пролиферацией фолликулярного эпителия с образованием либо многочисленных очковых выростов, либо сандерсоновских подушечек. Фолликулярный эпителий большей частью кубический, с морфологическими признаками повышения его функциональной активности. Коллоид в основной массе фолликулов жидкий, интенсивно резорбирующийся.

При рецидиве ДТЗ структура щитовидной железы часто повторяет строение впервые удаленной тиреоидной ткани, но в ней нередко наблюдаются субкапсулярный и интерстициальный фиброз, тенденция к узлообразованию.

В последние годы наблюдается увеличение частоты первичных раков щитовидной железы на фоне ДТЗ. Обычно это микрораки, преимущественно высокодифференцированные: папиллярные, типа аденокарциномы Грэхема, фолликулярные, или смешанные, удаление которых, как правило, завершается выздоровлением. Мы не наблюдали ни рецидивов, ни метастазов в этих случаях.

У лиц с ДТЗ, умерших от сердечной недостаточности, умеренно увеличено сердце с дилатацией предсердий к легкой гипертрофией и дилатацией обоих желудочков. В миокарде левого желудочка обнаруживаются очаги некроза и фиброза. Часто отмечается увеличение тимуса, шейных лимфоузлов и даже миндалин. В печени развивается жировая дистрофия. В костях иногда усиленная активность остеокластов с явлениями резорбции костной ткани. Для тиреотоксической миопатии характерна атрофия скелетных мышц с явлениями жировой инфильтрации.

Клиническая картина

Патогенез клинических симптомов обусловлен влиянием избытка тиреоидных гормонов на различные органы и системы организма, ложность и многочисленность факторов, участвующих в развитии патологии щитовидной железы, обусловливают и разнообразие клинических проявлений заболевания.

Помимо кардинальных симптомов, таких как зоб, пучеглазие, тремор и тахикардия, у больных, с одной стороны, отмечаются повышенная нервная возбудимость, плаксивость, суетливость, чрезмерная потливость, чувство жара, несшие колебания температуры, неустойчивый стул, припухлость верхних век, повышение рефлексов. Они становятся неуживчивыми, мнительными, избыточно деятельными, страдают нарушением сна. С другой стороны, часто наблюдаются адинамия, внезапные приступы мышечной слабости.

Кожа становится эластичной, горячей на ощупь, волосы сухие, ломкие. Отмечается мелкое дрожание пальцев вытянутых рук, закрытых век, иногда всего да (симптом ). Тремор может достигать такой интенсивности, что изменяется почерк больного, становится неровным и неразборчивым. Важным признаком заболевания является наличие зоба. Обычно щитовидная железа мягкая и увеличена диффузно и равномерно. Величина ба может изменяться: при волнении увеличивается, после начала лечения постепенно уменьшается, иногда уплотняется. Над железой у отдельных больных ощущается пальпаторно и выслушивается дующий систолический шум. Но величина зоба не определяет тяжесть заболевания. Тяжелый тиреотоксикоз может наблюдаться и при небольших его изменениях.

В нашей стране принято выделять 5 степеней увеличения щитовидной железы: I - железа, незаметная на глаз, прощупывается перешеек; II - хорошо [прощупываются боковые доли, железа заметна при глотании; III - увеличение [щитовидной железы заметно при осмотре (); IV - зоб ясно [виден, изменена конфигурация шеи; V - зоб огромных размеров.

Наиболее часто встречаемым симптомом при диффузном токсическом зобе [является прогрессивное похудание при сохраненном или даже повышенном аппетите. Повышенная секреция тиреоидных гормонов приводит к усилению процессов расхода энергетических ресурсов в организме, что обусловливает снижение массы тела. При отсутствии жировой клетчатки энергетическое обеспечение организма идет за счет повышенного катаболизма экзогенного и эндогенного белка. ДТЗ не всегда сопровождается похуданием. Иногда отмечается увеличение массы тела, так называемый , что связано с особенностями патогенеза заболевания и требует подбора метода лечения.

Многие годы считали, что изменения глаз у больных диффузным токсическим зобом являются одним из симптомов заболевания и обусловлены избытком тиреоидных гормонов. Однако выяснилось, что экзофтальм может возникать как при гипертиреозе, так и при гипотиреозе, при тиреоидите Хасимото, а в некоторых случаях может предшествовать появлению симптомов патологии щитовидной железы.

Изменения со стороны глаз, которые исчезают при компенсации тиреотоксикоза, носят название . В его генезе играют роль избыточное количество тиреоидных гормонов, повышенная чувствительность к катехоламинам и нарушение вегетативной иннервации.

Офтальмопатия - аутоиммунное заболевание, обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отеком периорбитальных тканей. Чаще офтальмопатия сочетается с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, а именно диффузным токсическим зобом. Патогенез заболевания связывался последовательно с избытком тиреоидных гормонов, ТТГ, LATS, LATS-протектора, экзофтальмпродуцирующих гормонов, микросомальных антител, наличием экзофтальмпродуцирующих антител. По-видимому, генетический дефект в системе иммунного контроля сопряжен со специфичностью тканевого повреждения. Установлено, что поверхностные мембраны некоторых мышц орбиты имеют рецепторы, способные фиксировать комплексы антиген - антитело, возникающие при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы.

Основные изменения происходят в экстраокулярных мышцах, зависят от длительности заболевания. В ранних стадиях наблюдается интерстициальный отек, диффузная клеточная инфильтрация, приводящая к дегенерации и распаду мышечного волокна. Мышцы бледные, набухшие, резко увеличены в объеме. Следующая фаза - активация эндомизиальных фибробластов, которые, продуцируя коллаген и мукополисахариды, приводят к разрастанию соединительной ткани и фиброзу, мышечные волокна теряют способность к расслаблению, что ведет к ограничению подвижности. Нарушается процесс сокращения. Увеличение объема мышц приводит к повышению внутриорбитального давления, нарушается удаление жидкости из интерстициальных пространств. Развивается венозный стаз, обусловливая отек век и орбитальной клетчатки. В поздних стадиях наблюдается жировое перерождение мышц. А. Ф. Бровкина выделяет 2 формы офтальмопатии - отечный экзофтальм и эндокринную миопатию. Зарубежные исследователи высказываются об отечной и миопатической стадиях офтальмопатии как стадиях единого процесса с преимущественными нарушениями в ретроорбитальной клетчатке или мышцах орбиты.

Больных беспокоят слезотечение, светобоязнь, чувство давления, в глазах, отечность век. При тиреотоксическом экзофтальме важным диагностическим признаком является отсутствие двоения. Экзофтальм обычно бывает двусторонним, реже односторонним. Степень экзофтальма можно определить с помощью экзофтальмометра Гертеля. При диффузном токсическом зобе протрузия глаза увеличивается иногда значительно. Экзофтальм сопровождается повышенным блеском глаз, развивается постепенно, иногда в течение нескольких дней или часов. Его выраженность обычно не соответствует степени тяжести тиреотоксикоза.

Помимо экзофтальма, у больных встречаются и другие глазные симптомы: широкое раскрытие глазных щелей (симптом Дельримпля), редкое мигание (симптом Штельвага), повышенный блеск глаз (симптом Грефе), отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз, так что появляется белая полоска склеры (симптом Кохера), слабость конвергенции (симптом Мебиуса), иногда встречается симптом Еллинека - потемнение кожи на веках. Эти признаки, особенно выпячивание глазных яблок и широкое раскрытие глазных щеки, придают лицу характерное выражение испуга. При фиксации взора - так называемый гневный взгляд.

При поражении глаз средней и тяжелой степени отмечается снижение остроты зрения, двоение как постоянный симптом, инъецированность сосудов склер. Развивается лагофтальм - невозможность полностью сомкнуть веки, возможно изъязвление роговицы и склер с последующим присоединением вторичной инфекции. Усугубляются вышеприведенные глазные симптомы.

G. Werner предложил разделить глазные симптомы на 6 классов (классификация, утвержденная американской тиреоидной ассоциацией): О - отсутствие патологических изменений со стороны лаз; 1 - сокращение верхнего века - , широкая глазная щель и симптом Грефе; II - изменения мягких тканей орбиты; III - выпячивание глазных яблок (увеличение превышает норму на 3 мм и более); IV - поражение мышц орбиты, ограничение движения глазных яблок; V - изменения конъюнктивы; VI - поражение зрительного нерва.

В. Г. Баранов считал целесообразным различать 3 степени тяжести экзофтальма: I - небольшой экзофтальм - 15,9 + 0,2 мм, отек век; II - умеренный экзофтальм - 17,9 + 0,2 мм, со значительным отеком век и выраженными симптомами поражения глазных мышц; III - выраженный экзофтальм - 22,8+1,1 мм, изъязвление роговицы, диплопия, резкое ограничение подвижности глазных яблок.

У 3-4 % больных на передней поверхности голени развивается своеобразное поражение кожи и подкожно-жировой клетчатки, называемое претибиальной микседемой. Клинически претибиальная микседема характеризуется одно- или двусторонним четко очерченным уплотнением багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней. Отек возникает в результате нарушения обмена глюкопротеидов, углеводные компоненты которых обнаруживаются в отечном веществе - муцине. Долгое время причиной претибиальной микседемы считали склероз сосудов и циркуляторный стаз, приводящий к трофическим нарушениям. В качестве этиологических факторов

У мужчин иногда отмечается утолщение фаланг пальцев рук (тиреоидная акропатия), обусловленное отеком плотных - тканей фаланг и периоc:тальным новообразованием костной ткани.

В клинической картине тиреотоксикоза характерными являются также нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. (Meбиус). Сердечно-сосудистые расстройства при диффузном токсическом зобе обусловлены, с одной стороны, патологической чувствительностью сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, с другой - прямым воздействием избытка тироксина на миокард. Отмечается суммирование действия избыточной секреции тиреоидных гормонов и эффекта повышенной симпатической активности на сердце и периферическое кровообращение. Возникающие при этом расстройства гемодинамики, несоответствие между уровнем доставки, потребления и утилизации кислорода сердечной мышцей приводят к тяжелому обменно-дистрофическому повреждению и развитию тиреотоксической кардиомиопатии, проявлениями которой в клинике являются нарушения ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий) и сердечная недостаточность. Процессы, лежащие в основе тиреотоксической кардиомиопатии, обратимы. Почти постоянным симптомом тиреотоксикоза является тахикардия, на фоне которой могут возникнуть приступы мерцательной аритмии. Для тахикардии характерно то, что она не изменяется при перемене положения больного и не исчезает во время сна. Другой ее особенностью является слабая реакция на терапию сердечными гликозидами. Частота пульса может достигать 120-140 ударов в 1 мин, а при движении, физическом напряжении и волнении - 160 и более. Больные ощущают биение пульса в области шеи, головы, живота.

Размеры сердца расширены влево, выслушивается систолический шум. Характерно большое пульсовое давление вследствие чрезмерного повышения систолического и низкого диастолического. На электрокардиограмме не обнаруживаются какие-либо характерные особенности. Часто встречаются высокие заостренные зубцы Р и Т, наблюдается мерцание предсердий, экстрасистолия. Иногда на электрокардиограмме можно видеть депрессию сегмента ST и отрицательный зубец Т. Изменения конечной части желудочкового комплекса могут наблюдаться как при отсутствии ангинозных болей, так и при наличии стенокардии; обычно они обратимы. По мере достижения компенсации тиреотоксикоза отмечается положительная динамика изменений ЭКГ.

Часто у больных ДТЗ встречаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Больные жалуются на изменение аппетита, расстройство стула, приступы болей в животе, рвоту. Иногда наблюдаются спастические запоры. В тяжелых случаях заболевания поражается печень. Отмечается увеличение ее размеров, болезненность в области правого подреберья, иногда желтуха. При адекватной терапии тиреотоксикоза нарушения функции печени обратимы. При диффузном токсическом зобе также страдает и функция поджелудочной железы. У больных нередко наблюдается повышение уровня гликемии, нарушена проба на толерантность к глюкозе. При устранении симптомов тиреотоксикоза показатели углеводного обмена нормализуются.

У женщин отмечаются нарушения менструального цикла вплоть до аменореи. У мужчин, страдающих тиреотоксикозом, снижается либидо, потенция, иногда отмечается развитие гинекомастии. Под влиянием тиреоидных гормонов происходит быстрое разрушение кортизола, вследствие чего при выраженном тиреотоксикозе развивается гипокортицизм. При длительно существующем ДТЗ также имеет место истощение коры надпочечников, обусловливающее относительную надпочечниковую недостаточность.

Изучение клиники тиреотоксикоза показывает, что у больных далеко не всегда наблюдаются отчетливые признаки заболевания. Часто не отмечается большого увеличения щитовидной железы, постоянной тахикардии, характерной мимики, глазных симптомов. Больных беспокоят периодически возникающие приступы сердцебиения, сопровождающиеся неприятными ощущениями в области сердца, одышкой. Вне приступов частота сердечных сокращений может быть в пределах нормы, ЭКГ без каких-либо особенностей, уровень тиреоидных монов в крови не изменен. В период приступа содержание трийодтиронина и тироксина в крови резко повышено.

Трийодтирониновый токсикоз, протекающий на фоне нормального содержания в крови тироксина, но повышенного уровня трийодтиронина, встречается в 5 % случаев диффузного токсического зоба, а при автономных номах - до 50%. Одной из причин нарушения соотношения тироксина и трийодтиронина в щитовидной железе может быть недостаток йода, ведущий омпенсаторному синтезу наиболее активного гормона.

Другой причиной изолированного повышения уровня Т3 может быть ускоренный периферический переход Т4 в Т3. Клиническая картина течения этой форы тиреотоксикоза не имеет каких-либо особенностей.

В литературе описаны больные, у которых течение тиреотоксикоза осложнялось приступами частичных или полных параличей проксимальных отделов скелетных мышц в сочетании с вегетативными расстройствами: потливостью, жаждой, тахикардией, повышением артериального давления, повышенной возбудимостью. Иногда отмечались нерезко выраженные проявления периодических параличей в виде преходящей слабости в ногах.

Тиреотоксикоз у пожилых - явление нередкое. По данным Geffis его частота среди них - 2,3 %. Заболевание развивается постепенно, на фоне соматической патологии. На первый план выступают потеря массы тела, снижение аппетита, мышечная слабость. Больные скорее спокойные, чем возбужденные. Характерным отличием клинической картины является быстрое развитие сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма в виде мерцательной аритмии, рефрактерной к обычным терапевтическим дозам сердечных гликозидов. При тиреотоксической мерцательной аритмии риск развития эмболии так же высок, как при ревматическом митральном стенозе. Тиреотоксическая мерцательная аритмия развивается при субклиническом гипертиреозе. Латентные формы ишемической или гипертензивной кардиопатии, нередкие при гипертиреозе, у пожилых переходят в явные формы (сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, грудная ). Крайне редко у пожилых больных тиреотоксикозом отмечается экзофтальм, у них часто отсутствует зоб. Иногда встречается так называемая апатичная форма тиреотоксикоза. К клиническим проявлениям относятся апатия, депрессия, выраженное похудание, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, проксимальная миопатия. У больных апатичное лицо, морщинистая кожа, блефароптоз, атрофия темпоральных мышц, что можно объяснить относительным дефицитом катехоламинов или снижением на них ответа. Уровень тиреоидных гормонов у пожилых может быть на верхней границе нормы или слегка повышен. Полагают, что гипертиреоз у них развивается за счет повышения чувствительности периферических тканей к действию гормонов. Диагностике может помочь тест с тиролиберином. Нормальный ответ на введение ТРГ исключает диагноз тиреотоксикоза, за исключением форм, обусловленных селективной гипофизарной резистентностью к тиреоидным гормонам.

По тяжести течения тиреотоксикоза выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы заболевания. При легкой степени пульс не более 100 ударов в 1 мин, потеря массы тела - 3-5 кг, глазные симптомы отсутствуют или выражены незначительно, повышение поглощения I 131 через 24 ч. Средняя степень тяжести характеризуется усилением тахикардии до 100-120 ударов в 1 мин, выраженным тремором, потерей массы тела до 8-10 кг, повышением систолического и снижением диастолического давления, повышением захвата изотопов щитовидной железой с первых часов. Тяжелая форма (марантическая, висцеропатическая) развивается при относительно длительном анамнезе заболевания, без лечения. Похудание достигает степени кахексии, частота пульса превышает 120-140 ударов в 1 мин. К перечисленным симптомам присоединяются нарушения функции печени, сердечно-сосудистой системы. Наблюдаются мерцательная аритмия и миопатия, надпочечниковая недостаточность.

Тиреотоксический криз является наиболее тяжелым, угрожающим жизни больного осложнением диффузного токсического зоба. Он развивается, когда внезапно обостряются все симптомы гипертиреоза, чаще спустя несколько часов после нерадикально выполненной операции на фоне недостаточно компенсированного тиреотоксикоза. Роль провоцирующих факторов могут играть стрессовые ситуации, физическое перенапряжение, инфекции, оперативные вмешательства, экстракция зуба. В патогенезе тиреотоксического криза основную роль играет внезапное освобождение в кровь больших количеств тиреоидных гормонов, усиление надпочечниковои недостаточности, активность высших отделов нервной системы, симпатико-адреналовой системы. Развивающиеся при тиреотоксическом кризе функциональные и морфологические нарушения в различных органах и тканях обусловлены, с одной стороны, резким повышением в крови уровня тиреоидных гормонов, избыточной продукцией катехоламинов или ростом чувствительности к ним периферических тканей, с другой - дефицитом гормонов коры надпочечников, при дальнейшем истощении их резервных возможностей, криз может закончиться летальным исходом. Больные становятся беспокойными, значительно повышается температура тела, резко усиливается тахикардия, синусовый ритм сменяется мерцанием предсердий, дыхание учащенное, поверхностное, повышается артериальное давление. Развивается значительное возбуждение, тремор конечностей, выраженная мышечная слабость. Наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, тошнота, рвота, абдоминальные боли, желтуха. Происходит нарушение функции почек, снижение диуреза вплоть до анурии. Может развиться сердечная недостаточность. Иногда к этому присоединяется острая атрофия печени. Дальнейшее возбуждение сменяется ступорозным состоянием и потерей сознания, развитием клинической картины комы.

Прогноз определяется своевременностью диагностики и лечения.

Диагноз и дифференциальный диагноз

При достаточной выраженности клинических симптомов диагноз не вызывает сомнений. Правильной и своевременной диагностике помогают лабораторные исследования. Для диффузного токсического зоба характерно повышение базального уровня тиреоидных гормонов и снижение ТТГ. Обычно базальный уровень Т3 повышен в большей степени, чем уровень Т4. Иногда встречаются формы заболевания, когда Т3 выше, а тироксин, общий и свободный, в пределах нормальных колебаний. Для диагностики заболевания в неясных случаях имеет значение и определение реверсивной Т3 (неактивной формы Тз).

В сомнительных случаях, когда Тз и Т4 повышены незначительно и имеются подозрения на тиреотоксикоз, полезно провести тест рифатироином (ТРГ). Отсутствие повышения ТТГ при введении ТРГ подтверждает диагноз диффузного токсического зоба.

Определение базального уровня ТТГ при диффузном токсическом зобе мо-жет иметь значение только в тех редких случаях, когда гипертиреоз вызван гипер-продуцирующей аденомой гипофиза. При этом на фоне повышенных уровня Тз и Т4 будет определяться высокий ТТГ.

При диагностике диффузного токсического зоба большое значение имеет ределение титра антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции.

В ИЭЭиХГ АМН СССР разработан непрямой иммунофлюоресцентный метод определения гитиреоидных антител, с помощью которого можно обнаруживать в крови больных диффузным токсическим зобом четыре вида антитиреоидных антител (антитела к микросомальному антигену, тиреоглобулину, ядерным антигенам и второму коллоидному антигену). В своих работах С.Л. Внотченко и Г. Ф. Александрова показали, что классические антитиреоидные антитела являются маркерами патологического процесса в щитовидной железе.

Активность тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ) определяют логическим методом по приросту цАМФ-срезов щитовидной железы человека [13].

Помимо биологического способа, применяется метод определения иммуноглобулинов, ингибирующих связывание ТТГ. Наиболее достоверную информацию дает их сочетание с одновременным определением ТТГ в крови. Как покали исследования, ТСИ обнаруживаются в 80-90 % случаев у нелеченных больных диффузным токсическим зобом. Величина их процентного содержания определяет тяжести тиреотоксикоза, не коррелирует с уровнем тиреоидных гормонов, но может служить критерием длительности медикаментозной терапии, прекращение лечения при уровне тиреостимулирующих иммуноглобулинов около 35 % ведет к рецидиву заболевания. Больным, получающим тиреостатическую терапию, по-видимому, следует определять уровень ТСИ в начале терапии и перед предполагаемой отменой поддерживающей дозы препарата. При длительно повышенном его уровне больных целесообразно направлять на оперативное лечение. Сохранение высокого показателя ТСИ является фактором риска рецидива заболевания. После адекватного лечения тиреотоксикоза тиреостатическими препаратами или радиоактивным йодом титр ТСИ снижается у половины больных, после субтотальной резекции щитовидной железы - у 83%. Учитывая трансплацентарное проникновение ТСИ, определение показателя может иметь диагностическое значение у беременных для определения риска врожденного гипертиреоза.

Наибольшее распространение в клинике получило определение степени поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Метод основан на способности щитовидной железы избирательно накапливать йод. Оценка ее функции проводится по скорости поглощения йода, максимального его накопления скорости спада активности [12]. Радиоактивный йод (I 131) вводят внутрь натощак в индикаторной дозе, равной 1 мкКи. Определение активности через 2 и 4 ч показывает скорость его поглощения, через 24-48 ч - максимальное накопление, через 72 ч.

У здоровых людей максимальный захват радиоактивного йода наступает к 24-72 ч и составляет 20-40 % от индикаторной дозы. При гипертиреозе цифры захвата обычно повышены в зависимости от степени активности щитовидной железы, свыше 40 % через 24 ч. При гипотиреозе захват I 131, как правило, не превышает 15 % от индикаторной дозы. При оценке результатов этого теста необходимо помнить, что многие лекарственные препараты могут в той или иной степени снизить захват I 131 щитовидной железой (салицилаты, бромиды, тиреостатические средства, йодсодержащие соединения, такие как энтеросептол, миксаза, валокордин, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, ртутные мочегонные, производные рауфольфии, эстрогены, глюкокортикоиды, адреналин, многие сахароснижающие препараты). Рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты способны подавлять захват I 131 до гипотиреоидного уровня на сроки от нескольких недель до нескольких лет. В связи с вышеуказанным низкие цифры поглощения не имеют диагностического значения без оценки клинических проявлений. Диагностическая ценность описанного исследования повышается при использовании изотопа технеция - Тс99m.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы позволяет выявить в ней функционально активную ткань, определить форму и размеры, наличие узлов. Кроме того, этот метод может помочь обнаружить эктопические участки тиреоидной ткани, захватывающей изотопы. Сканирование проводится через 24 ч после приема 1-5 мкКи I 131 или 2-3 мкКи 99mТс. Для ДТЗ характерным является увеличенное изображение щитовидной железы с повышенным захватом изотопа.

В сыворотке крови возрастает содержание йода, связанного с белком (СБЙ), бутанол-экстрагируемого йода (колебания СБЙ у здоровых составляют 270-670 нмоль/л). В связи с употреблением лекарств, содержащих йод, интерпретация результатов исследования бывает затруднительна. Кроме того, не следует проводить определение СБЙ при заболеваниях, сопровождающихся понижением концентрации белков плазмы, так как можно получить заниженные цифры, не адекватные функции щитовидной железы.

Из неспецифических биохимических показателей крови следует отметить гипохолестеринемию, умеренную гипергликемию.

К косвенным методам оценки функции щитовидной железы относится рефлексометрия - тест определения времени рефлекса ахиллова сухожилия, характеризующего периферическое действие тиреоидных гормонов. Метод рефлексометрии прост, удобен в практике, применим в амбулаторных условиях. В норме время рефлекса 280 мсек - 20, при гипертиреозе время рефлекса значительно укорачивается, форма кривой становится более заостренной. Характерным является удлинение времени расслабления.

При наличии характерной симптоматологии тиреотоксикоза диагностика диффузного токсического зоба не представляет больших затруднений. Сложнее поставить правильный диагноз в случаях, когда преобладают симптомы нарушения какой-либо одной системы, например, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта или со стороны психики, и необходимо дифференцировать ДТЗ от соответствующих заболеваний. Затруднителен диагноз у пожилых больных, когда, помимо симптомов тиреотоксикоза, обостряются сопутствующие хронические заболевания.

При легких формах тиреотоксикоза врачу следует проводить дифференциальную диагностику с вегетососудистой дистонией. Стойкая тахикардия, не зависящая от положения больного и в покое, повышенное содержание БСЙ, повышенные цифры поглощения изотопов щитовидной железой свидетельствуют в пользу гипертиреоза.

Тиреотоксикоз средней тяжести обычно не вызывает трудностей при диагностике. Однако при отсутствии увеличения щитовидной железы, глазных симптомов, наличия преобладающих нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, возникает необходимость дифференциальной диагностики с ревматическими миокардитами, пороками сердца, tbc-интоксикацией. Диагноз подтверждается ростом содержания тиреоидных гормонов, повышением поглощения I 131, увеличенными размерами железы на сканиограмме.

При тяжелой форме, когда в процесс вовлекаются практически все внутренние органы и системы, необходим дифференциальный диагноз с гипофизарной кахексией, органическими поражениями печени, почек, сердечно-сосудистой системы, miastenia gгavis. Дополнительно к исследованиям, указанным выше, определяются наличие тропных гормонов гипофиза, функция печени и почек; проводится сканирование печени, а так же проба с прозерином, позволяющая исключить миастению.

Клиническая картина при токсической аденоме существенно не отличается от таковой при ДТЗ, за исключением экзофтальма, который практически не встречается при аденоме. На сцинтиграмме определяется поглощение изотопа в месте пальпируемого уплотнения со сниженным поглощением или отсутствием его в окружающей ткани. При введении экзогенного ТТГ происходит концентрация изотопа в ранее ненакапливающих его участках железы, что позволяет дифференцировать токсическую аденому от аномалии развития щитовидной железы.

Гипертиреоз при тиреоидите де Кервена или подостром тиреоидите характеризуется низким поглощением изотопа. В этих случаях целесообразно определить уровень тиреоглобулина. Например, при повышении тиреоидных гормонов и низких цифрах поглощения I 131 щитовидной железой возросший уровень тиреоглобулина характерен для подострого тиреоидита, а низкий для тиреотоксикоза [36].

Гипертиреоз, обусловленный трофобластическими опухолями, может быть заподозрен при наличии в анамнезе недавней беременности, опухоли и высокого уровня хорионического гонадотропина.

Лечение

В настоящее время существуют три основных метода лечения диффузного токсического зоба: медикаментозная терапия, хирургическое вмешательство - субтотальная резекция щитовидной железы и лечение радиоактивным йодом. Все имеющиеся методы терапии диффузного токсического зоба приводят к снижению повышенного уровня циркулирующих тиреоидных гормонов до нормальных цифр. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания и должен определяться для больных индивидуально. Выбор метода зависит от тяжести болезни, размеров щитовидной железы, возраста больных, сопутствующих заболеваний.

Для медикаментозного лечения диффузного токсического зоба используются уже почти 40 лет мерказолил (methimazole) и метилтиоурацил, блокирующие синтез тиреоидных гормонов на уровне перехода монойодтирозина в дийодтирозин. В последнее время появились данные о воздействии тиреостатических препаратов на иммунную систему организма. Иммунодепрессивное действие мерказолила наряду с непосредственным действием на синтез тиреоидных гормонов, по-видимому, обусловливает преимущество мерказолила для лечения диффузного токсического зоба перед другими иммунодепрессантами, так как ни один из них не обладает способностью нарушать синтез тиреоидных гормонов и избирательно накапливаться в щитовидной железе. Лечение мерказолилом может проводиться при любой тяжести заболевания. Однако условием для успешного медикаментозного лечения является увеличение железы до III степени. В более тяжелых случаях больные после предварительной подготовки тиреостатическими препаратами направляются на хирургическое лечение или радиойодтерапию. Дозы мерказолила колеблются от 30 до 60 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Лечение проводят под контролем частоты пульса, массы тела, клинического исследования крови, рефлексометрии. После уменьшения симптомов тиреотоксикоза назначают поддерживающие дозы мерказолила (2,5-10 мг в сутки). Если состояние ремиссии стойко сохраняется в течение 4-6 мес., прием этого препарата прекращают, но продолжают наблюдение за больными. При повторном появлении симптомов тиреотоксикоза снова назначают адекватные дозы лекарства. Относительно необходимой продолжительности медикаментозного лечения до настоящего времени нет единого мнения. При невозможности снять мерказолил в связи с ухудшением состояния на поддерживающих дозах и возникновением рецидивов заболевания больных следует направлять на хирургическое лечение либо радиойодтерапию. Больных со склонностью к рецидивам лечить мерказолилом в течение многих лет не рекомендуется, так как существует возможность на фоне усиления продукции тиреотропного гормона морфологических изменений в щитовидной железе. На вероятность возникновения рака щитовидной железы в результате длительной, в течение ряда лет проводимой тиреостатической терапии указывают многие авторы. До сих пор отсутствуют надежные методы определения активности иммунных изменений в течении тиреостатического лечения. Целесообразным для прогноза ремиссии или ее отсутствия является определение тиреостимулирующих антител. В тех случаях, когда достигается эутиреоидное состояние, а содержание тиреостимулирующих антител не снижается, как правило, возникают рецидивы. По последним данным, может быть полезно определение гистосовместимости по системе HLA. У носителей определенных антигенов (В8, DR3) после медикаментозной терапии наблюдалось значительно более частое рецидивирующее течение. При терапии тиреостатическими препаратами могут наблюдаться осложнения в виде токсико-аллергических реакций (крапивница, агранулоцитоз и т. д.), зобогенного эффекта, медикаментозного гипотиреоза. Наиболее серьезным осложнением является агранулоцитозный рак, который возникает у 0,4-0,7 % больных. Одним из первых признаков этого состояния является фарингит, поэтому жалобы больного на появление болей неприятных ощущений в горле не должны остаться без внимания. Необходим тщательный контроль за количеством лейкоцитов в периферической крови. К другим побочным действиям мерказолила относятся дерматиты, артралгии, миалгии, лихорадка. При появлении симптомов непереносимости тиреостатических препаратов лечение мерказолилом должно быть прекращено. Зобогенный эффект является следствием чрезмерной блокады синтеза тиреоидных гормонов с последующим выбросом ТТГ, что в свою очередь обусловливает гипертрофию и гиперплазию щитовидной железы. Некоторые авторы предупреждают развитие гипотиреоза и рост струмы назначением комбинированного лечения мерказолилом и L-тироксином, но этот метод требует обычно более высоких доз тиреостатических препаратов.

Лечебное применение препаратов йода в настоящее время строго оганичено. У больных ДТЗ в результате длительной терапии этими лекарственными веществами увеличивается и уплотняется щитовидная железа при отсутствии достаточной компенсации тиреотоксикоза. Эффект препарата носит преходящий характер, нередко наблюдается постепенный возврат симптомов тиреотоксикоза с развитием рефрактерности к йоду и антитиреоидным препаратам, уменьшение первого не влияет на уровень тиреостимулирующей активности крови больных диффузным токсическим зобом. Препараты йода лишь в редких случаях могут быть использованы как самостоятельный метод лечения. В каждом случае назначения этих препаратов необходимо тщательно продумать дозу, как суточную, так и курсовую. Из этих лекарственных веществ чаще применяют дийодтирозин по 0,05 г 3 раза в день, курсами, и раствор Люголя.

Диффузный токсический зоб является медицинским показанием для искусственного прерывания беременности в сроки до 12 нед. В настоящее время при сочетании беременности и диффузного токсического зоба легкой и средней степени тяжести и небольшого увеличения щитовидной железы назначают антититериоидные препараты. При более тяжелом тиреотоксикозе больных направляют на оперативное лечение. Добавление тиреоидных препаратов к тиреостатическим средствам во время беременности противопоказано, так как антитиреоидные вещества в противоположность тироксину проходят через плаценту. Поэтому для достижения эутиреоидного состояния у матери необходимо увеличение дозировки мерказолила, что является нежелательным для плода. К антитиреоидным препаратам, применяемым для лечения диффузного токсического зоба, относится перхлорат калия, блокирующий проникновение йода в щитовидную железу. Дозы перхлората калия подбирают в зависимости от захвата I 131 щитовидной железой. При легких формах назначают - 0,75 г в сутки, при формах средней тяжести - 1 - 1,5 г. Применение перхлората калия иногда вызывает диспепсические явления и кожные аллергические реакции. К редким осложнениям при приеме этого лекарственного вещества относятся апластическая анемия и агранулоцитоз. Поэтому обязательным условием его применения является систематический контроль за картиной периферической крови.

В качестве самостоятельной терапии при легкой и средней тяжести тиреотоксикоза в отдельных случаях используется карбонат лития. Существует два возможных пути воздействия лития на функцию щитовидной железы: непосредственное ингибирование синтеза гормонов в железе и влияние на периферический обмен тиронинов. Карбонат лития в таблетках по 300 мг назначают из расчета 900-1500 мг в сутки в зависимости от выраженности симптомов. При этом эффективная терапевтическая концентрация иона лития в крови составляет 0,4-0,8 мэкв/л, что редко приводит к нежелательным побочным реакциям.

Учитывая патогенетические механизмы формирования кардиоваскулярных нарушений при диффузном токсическом зобе, наряду с тиреотоксическими препаратами применяются b-адреноблокаторы (индерал, обзидан, анаприлин). По нашим данным, b-блокаторы существенно расширяют возможности терапевтических мероприятий при ДТЗ, а рациональное их применение способствует повышению эффективности проводимой терапии. Показаниями для назначения этих препаратов являются стойкая, не уступающая терапии тиреостатиками тахикардия, нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии, мерцательной аритмии. Назначение лекарств проводится с учетом индивидуальной чувствительности и с предварительным проведением больным функциональных проб под контролем ЭКГ. Дозы препаратов варьируют от 40 мг до 160-200 мг в сутки. Признаками адекватности дозы являются уменьшение частоты сердечных сокращений, болевых ощущений в области сердца, отсутствие побочных проявлений. На фоне комплексной терапии b-адреноблокаторами в течение 5-7 дней наступает отчетливый положительный эффект, улучшается общее состояние больньного, урежается частота сердечных сокращений, уменьшаются или исчезают эксстрасистолы, тахисистолическая форма мерцательной аритмии переходит в нормо- или брадисистолическую форму, а в отдельных случаях восстанавливается сердечный ритм; уменьшаются или исчезают боли в области сердца. Назначение b-блокаторов оказывает положительное действие на больных, которые раньше лечились тиреостатическими препаратами без особого эффекта, и, кроме того, позволяет в ряде случаев значительно уменьшить дозу мерказолила. В клинике ИЭЭиХГ АМН СССР b-блокаторы успешно применяются в предоперационной подготовке больных с непереносимостью даже малых доз тиреостатических препаратов. Назначение в таких случаях обзидана или анаприлина (в дозах от 16 до 200-240 мг в сутки) в сочетании с преднизолоном (10-15 мг) или гидрокортизоном (50-75 мг) позволяет добиться клинической компенсации тиреотоксикоза. b-блокаторы воздействуют на симпатическую нервную систему (симпатолитическое действие) и непосредственно на сердечную мышцу, снижая ее потребность в кислороде. Кроме того, эти препараты влияют на метаболизм тиреоидных гормонов, способствуя превращению тироксина в неактивную форм трийодтиронина - реверсивный (RТз) Т3. Уменьшение уровня Т3, увеличение RТ3 считается специфическим действием пропранолола на обмен тиреоидных гормонов на периферии.

В лечении диффузного токсического зоба широко используются кортикостероиды. Положительный эффект применения кортикостероидов обусловлен компенсацией относительной надпочечниковой недостаточности при диффузном токсическом зобе, влиянием на метаболизм тиреоидных гормонов (под действием глюкокортикоидов тироксин превращается в RТз), а также иммунодепрессивным действием. Для компенсации надпочечниковой недостаточности в зависимости от степени тяжести ее используют преднизолон в физиологичных дозировках - 10-15 мг в сутки. В более тяжелых случаях рекомендовано парентеральное введение глюкокортикоидов: гидрокортизона 50-75 мг, внутримышечно или внутривенно.

Кроме того, в лечении диффузного токсического зоба широко используются анаболические стероиды, перитол (ципрогептадин хлорид), обладающий антигистаминовыми и антисеротониновыми свойствами. У больных тиреотоксикозом он способствует повышению массы тела и оказывает седативное действие.

Лечение больных диффузным токсическим зобом, сочетающимся с экзофтальмом, представляет на сегодня наибольшие трудности. Не существует определенной закономерности между эффективностью антитиреоидной терапии при диффузном токсическом зобе и клиническими проявлениями экзофтальма, что указывает на более сложные механизмы его патогенеза, не всегда определяемые состоянием функции щитовидной железы. Тиреотоксический экзофтальм не требует специальной терапии и обычно подвергается регрессии по мере компенсации основного процесса.

Лечение больных диффузным токсическим зобом в сочетании с офтальмопатией должно быть комплексном. На фоне проводимой антитиреоидной терапии в комплекс лечения включаются кортикостероиды, обладающие способностью уменьшать лимфоидную инфильтрацию, оказывать противоотечное деиствие. Преднизолон назначается для приема внутрь в дозе 40-60 мг ежедневно в течение 3-4 мес. с постепенным снижением суточной дозы до полной его отмены. Помимо перорального использования, кортикостероиды широко применяют местно для ретробульбарных введений и в составе коллагеновых пленок, причем при отечном экзофтальме эффект ретробульбарного применения стероидов более выражен. С этой целью используется дексазон или урбазон в дозе 4 мг (1 мл препарата) с интервалом в 1-3 дня, всего на курс -24-48 мг в зависимости от тяжести и течения заболевания. Техника ретробульбарного введения кортикостероидов такая же, как при обезболивании во время офтальмологических операций. Для ретробульбарного применения кортикостероидов применяется и кенолог, обладающий пролонгированным действием, что позволяет дать инъекции 1 раз в 3-4 нед.

Для воздействия на иммунные нарушения, лежащие в основе патологического процесса, помимо кортикостероидов, применяют иммунокорригирующую терапию. С этой целью назначают левамизол (декарис) по 150мг день, в течение 3 дней. Подобные курсы с перерывом в 14 дней повторяют в терние 4-6 мес. под контролем клинического анализа крови. На фоне левамизола останавливаются нарушенные показатели иммунной системы организма.

При подготовке больных диффузных токсическим зобом в сочетании с офтальмопатией к оперативному вмешательству широко используется комбинация иммунодепрессивных средств. Наиболее перспективным является сочетание глюкокортикоидов с азатиоприном, который подавляет именно те иммунологические реакции, которые менее всего зависят от действия глюкокортикоидов. Атиоприн относится к антиметаболитам. Имея структурное сходство с препаратами синтеза ДНК и РНК, азатиоприн включается в синтез белков, тормозя выработку антител.

Препарат назначается за 30-40 дней до операции из расчета 1,5 г на 1 кг массы тела. Целесообразно продолжать прием поддерживающей дозы препарата - 0,05 г в сутки в течение 2-3 нед. после операции и отменить при отсутствии отрицательной динамики со стороны глаз. Комплексная терапия экзофтальма включает в себя дегидратационные средства (мочегонные с одновременным использованием препарата калия) и препараты, улучшающие обменные процессы в глазодвигательных мышцах (солкосерил и рибоксин). Солкосерил ежедневно вводится по 2 мл внутримышечно (на курс лечения 20-25 введений); рибоксин назначают в таблетках по 0,2-0,4 г - 3 раза в день (в течение 2 мес.). Для стимуляции нервно-мышечной проводимости офтальмологи широко используют ежедневные подкожные инъекции 0,05 % раствора прозерина.

Курс начинают с 0,2 мл, увеличивая каждый день дозу на 0,2 мм, а когда она достигает 1 мл, делают еще 8-10 инъекций. Иногда прозерин назначают в таблетках по 10-15 мг 2-3 раза в день за 30 мин до еды.

С целью воздействия на метаболические нарушения в периферических тканях рекомендуют трийодтиронин в суточной дозе 10-20 мкг. При учащении пульса увеличивают дозу мерказолила. Иногда назначают тиреотом или тироксин по 50-100 мкг для подавления ТТГ.

Комплексное лечение проводится на фоне седативной терапии (седуксен, тазепам, элениум).

В последнее время в комплекс мероприятий включают курс магнитотерапии. В Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца проведены работы по изучению биологического действия переменного магнитного поля на ткани глаза. Уже после нескольких процедур уменьшились светобоязнь, слезотечение, отек век и слизистой. Магнитотерапия способствует более быстрому рассасыванию экссудата.

При тяжелых формах офтальмопатии, проявляющихся резко выраженными экзофтальмом, отеком и гиперемией конъюнктивы, ограничением взора, ослаблением конвергенции, появлением диплопии, выраженных болей в глазных; яблоках, проводится дистанционная рентгенотерапия на область орбит с двух полей переднего отрезка глазного яблока. За курс лечения средняя; доза - 1100 рентген. Лечебное действие облучения орбитальных тканей основывается на высокой рентгеночувствительности лимфоидных инфильтратов в экстраокулярных мыщцах. В тяжелых случаях офтальмопатии проводят хирургические корригирующие операции. Положительный эффект при лечении заболевания дает использование плазмафереза в комплексе со стероидами и иммуносупрессорами.

Лечение тиреотоксического криза направлено в первую очередь на снижение в крови уровня тиреоидных гормонов, купирование надпочечниковой недостаточности, профилактику обезвоживания и борьбу с ним, устранение сердечно-сосудистых и нервно-вегетативных нарушений. При развитии тиреотоксических реакций в виде повышения температуры, возбуждения, тахикардии необходимо начинать мероприятия по ликвидации угрожающих симптомов.

Больным увеличивают дозы тиреостатических препаратов, назначают кортикостероиды. При развитии криза внутривенно вводят 1 % раствор Люголя (заменяя йодид калия йодидом натрия).

Для купирования симптомов гипокортицизма используют большие дозы глюкортикостероидов (гидрокортизон 400-600 мг в сутки, преднизолон 200-300 мг), препараты ДОКСА. Суточная доза гидрокортизона определяется тяжестью состояния больного и в случае необходимости может быть увеличена.

Для уменьшения гемодинамических нарушений и проявлений симпатоадреналовой гиперреактивности используют b-адреноблокаторы. Пропранолол или индерал вводится внутривенно - 1-5 мг 0,1 % раствора, но не более 10мг в течение первых суток. Затем переходят на пероральные препараты (обзидан, анаприлин). Применять b-блокаторы следует с осторожностью, под контролем, пульса и артериального давления, отменять их надо постепенно.

Для уменьшения симптомов нервного возбуждения показаны барбитураты, седативные препараты. Необходимо принимать меры против возникновения сердечной недостаточности. Показано введение увлажненного кислорода. Проводится борьба с обезвоживанием и гипертермией. При присоединении инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия.

Появились сообщения, что для лечения больных с тиреотоксическим кризом стали прибегать к плазмаферезу как методу, позволяющему быстрее выводить большие количества тиреоидных гормонов и иммуноглобулинов, циркулирующих в крови.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению ДТЗ являются большие размеры зоба, сдавление или смещение трахеи, пищевода и крупных сосудов, загрудинный зоб, тяжелые формы тиреотоксикоза, осложнившиеся мерцательной аритмией, отсутствие стойкой компенсации на фоне проводимой медикаментозной терапии и наклонность к рецидивам, непереносимость токсических препаратов.

Больные направляются на хирургическое лечение после предварительной подготовки тиреотоксическими препаратами в комбинации с кортикостероидами и b-блокаторами. При появлении аллергических реакций и непереносимости мерказолила необходимая предоперационная подготовка проводится большими дозами кортикостероидов и b-блокаторов. Основными клиническими показателями готовности больного к операции являются состояние, близкое к эутиреоидному, уменьшение тахикардии, нормализация артериального давления, увеличение массы тела, нормализация психоэмоционального состояния.

При диффузном токсическом зобе проводится субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по методике О. В. Николаева. Комплексная патогенетически обоснованная предоперационная подготовка, соблюдение всех деталей оперативного вмешательства гарантируют благоприятное течение послеоперационного периода и хороший результат операции.

[Лечебное применение I 131

(Раздел написан В. Г. Спесивцевой). Применение радиоактивного I 131 с лечебной целью получило широкое признание как в отечественной, так и в зарубежной медицинской практике.

Использованию I 131 с лечебной, целью предшествовало большое число экспериментальных работ. Было установлено, что введение предельно широких доз I 131 животным вызывает полное разрушение щитовидной железы, но не повреждает другие органы и ткани. Радиоактивный йод, поступая в щитовидную железу, распределяется в ней неравномерно, и лечебное действие в первую очередь сказывается на центральных участках, а периферические зоны эпителия сохраняют способность продуцировать гормоны. Такая избирательная концентрация и отсутствие выраженного побочного влияния его на окружающие ткани зависят от физических свойств изотопа, образующегося распаде бета- и гамма-частиц, ведущих себя в тканях по-разному. Основную часть I 131 составляют бета-частицы с макс